Согласие на обработку персональных данных

Пятница, Март 15, 2013 20:04

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

(далее «Субъект персональных данных») проживающий(ая) по

адресу__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

паспорт_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(номер, кем и когда выдан)

принимаю решение о предоставление копий следующих моих документов: удостоверяющего личность, страхового полиса обязательного медицинского страхования, СНИЛС, медицинской карты стационарного больного, медицинской карты амбулаторного больного, выписки из медицинской карты стационарного больного, выписки из медицинской карты амбулаторного больного и даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в вышеуказанных документах, ООО «Персональные данные», находящемуся по адресу: 457689, Российская Федерация, Республика Башкортостан, город Стерлитамак, ул. Правды, 4 (далее «Оператор») свободно, своей волей и в своем интересе в целях организации оказания специализированной медицинской помощи.

Предоставляю право Оператору осуществлять действия с персональными данными, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, извлечение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных. Разрешаю Оператору систематизировать, хранить, использовать, обезличивать, уничтожать и передавать, в том числе по каналу интернет в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по месту моей регистрации копии предоставленных мною вышеуказанных документов.

Настоящее согласие дано мною «____»________ 201_ г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Содержание действий по обработке персональных данных, необходимость их выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне разъяснены в понятной для меня форме. В подтверждении вышеизложенного нижеподписавшийся субъект персональных данных подтверждает свое согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

______________________________________/__________________________/

Вы можете пропустить до конца и оставить ответ.

Оставить комментарий